多数歯欠損症例

下顎多数歯欠損症例解説

下顎多数歯欠損症例におけるインプラント治療の注意点や特徴をDr.新谷悟が解説します。

診断時において
  • 手術時間を最長2時間以内とする。:本症例解説では多数歯欠損を3歯以上として解説をしている。サ-ジカルガイドの使用で手術時間は短くなっているが、両側の臼歯にわたる欠損で、片側のインプラント手術を2回に分けて行うのか、一度に行うのか含め、手術時間を考慮して決定する。講演会等で4-5時間かけて静脈鎮静で手術したと自慢する講演を聞いたことがあるが、患者さんの身になっていない最低の治療医としか思えない。
  • 個々のインプラント埋入位置の決定は少数歯欠損と同じであるが、骨の幅や高さ、インプラント体相互の距離、歯根との距離を十分に考慮して埋入位置を決定することが重要である。特に下顎臼歯部で骨吸収が著しい場合には長さの短いショ-トインプラントを選択することも重要であるが、連結なども考慮し(あくまで単独埋入が良いことに間違いないが)場合によっては、埋入本数を減らしたり、連続した歯牙欠損の場合でブリッジタイプにする。カンチレバ-も十分機能することを考慮する。
  • 最終補綴を最重要と考え、骨質、骨幅、高さなども考慮してインプラント埋入位置を決定するが、下顎管との距離、それを避けるためのインプラントの選択、位置、深さ、角度を診断することが重要である。
手術時において
  • 多数歯欠損での手術時間については前述したが、手術に当たってはその時間的な焦りは厳禁である。一つ一つの手技を丁寧に正確に行うことのみが手術時間を守れると考える。
  • 可動歯肉と固有歯肉の所見とインプラント埋入位置を考慮し、切開が必要と考えれば切開を行う。骨造成において必要な場合には減張切開を行う。口腔外科的な基本手術手技を普段から修練することが大切である。
  • 遊離端のケ-スでは、サ-ジカルガイドのたわみに十分、留意する。特に第2大臼歯部では、ドリルがサージカルガイドに入りにくいことがあり(サイドエントリ-もあるがそれでも開口量が少ない患者さんではドリリングに苦渋する場合もある)、そのような場合にサ-ジカルガイドに過度な負担がかかり、たわみを生じることがあるため、十分に注意する。

こういった点を留意したい。

目次
下顎多数歯欠損症例
症例ケース02 (2017.11.14 - Data up)
右側下顎第2小臼歯ならびに第1大臼歯、左側第1、2小臼歯ならびに第1大臼歯の欠損症例
(50歳代 女性)
STEP.01

左側の臼歯が欠損していたが入れ歯はいやなので入れずに放置していた。その後、他院で右側臼歯部の抜歯を行い、臼歯部で噛むことができなくなったが、義歯はどうにも嫌で、インプラント治療を行いたいと当クリニックを受診した。

両側臼歯部が欠損しており、咀嚼機能の低下が認められた。

歯槽骨が上方部でかなり細くなっており、固有歯肉の問題と骨幅の問題があり、粘膜切開を行っての手術となることをお話しした。

STEP.02

LANDmarker(iCAT)の画像。補綴主導を意識し埋入位置を計画した。

STEP.03

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。これはパノラミック断面のレイサム画像。

左側は神経の出口(オトガイ孔)に近く、注意が必要であることが分かる。

STEP.04

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。右側下顎第1大臼歯部(#46)。

STEP.05

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。右側下顎第2小臼歯部(#45)。

骨欠損があるのが診える。このような骨形状はパノラマだけでは診断が難しく、CT診断が必須である。

また上部構造の位置が不明な場合、インプラントを垂直に埋入する傾向にあるため上部構造の位置表示は重要である。

STEP.06

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。左側下顎第1小臼歯(#34)。

右側下顎第2小臼歯部(#45)同様、上部構造の位置が不明な場合、埋入方向を誤り補綴が難しくなるリスクがある。

STEP.07

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。左側下顎第2小臼歯部(#35)。

パノラマ画像では骨が上の方まであるように診えるが、実際は〇で囲ったような形状をしており、インプラント体のプラットフォームは下に位置することとなる。

インプラント体の長さを誤る可能性があるので注意が必要である。

STEP.08

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。左側下顎第1大臼歯部(#36)。

STEP.09

Landmark Guide(iCAT)のマルチガイドを装着し、2mmのパイロットドリルにてドリリング時。粘膜の貫通と予定の位置まで骨のインプラント窩を形成している。

STEP.10

両側の粘膜切開、粘膜骨膜弁の作成後、各々のドリルにて通常通り、ドリリングを行い、その後、インプラントを埋入した。左側第1大臼歯部(#36)は、的心ガイド(iCAT)を用いてドリリングし、的心用のインプラント埋入ドライバーで埋入を行っている。マルチガイドの部分は、3mmのドリリングによるインプラント窩をFINESIA用ファイナルドリル(京セラ)で広げて、埋入した。

STEP.11

インプラント埋入後の所見。

歯槽提、歯槽骨の幅が少なく、頬側のインプラント体の周囲に骨を補填したほうがより確実に治療ができると考えた。

臼歯部頬側の骨が薄くなった部分に、インプラント埋入窩、形成時にドリルにより採取された自家骨の細粉骨(枠内)を、インプラント体の周囲に骨補填している。

STEP.12

インプラント埋入後、自家骨の骨補填後の所見、粘膜の切開により固有歯肉がインプラント周囲に確保できている。

STEP.13

両側下顎臼歯部に埋入を行い、ヒーリングアバットメントを付けた口腔内所見。出血などはほとんどない。

手術内容:右側第1大臼歯(#46)第2小臼歯(#45),左側第1小臼歯(#34),第2小臼歯(#35),第1大臼歯(#36) インプラント埋入術
埋入トルク:35N/cm(#46),35N/cm(#45),35N/cm(#34),35N/cm(#35),35N/cm(#36)
麻酔:笑気鎮静・モニター下
局所麻酔:2%キシロカイン(1/80,000Epi) 14.4ml
手術時間:1時間29分
STEP.14

最終補綴時の確認 デンタル X-P。予定された部位に埋入されている。

STEP.15

最終補綴物装着時の口腔内所見。

治療後噛めるようになったと喜んでいただけた。

STEP.16

最終補綴物装着時の口腔内所見。

術後。右側の第2大臼歯は抜歯して、第1大臼歯までを、しっかりと回復した。上部構造(歯の部分)を装着後は良く噛めて咀嚼機能も十分に回復でき、よく噛めると、喜んで頂きました。

症例ケース01 (2017.10.24 - Data up)
右側下顎第1小臼歯、第1大臼歯、左側第1小臼歯が根尖性歯周炎、辺縁性歯周病ならびに歯根破折による歯の温存不可能症例
(40歳代 女性)
STEP.01

左側大臼歯部は欠損状態。
右側では第1大臼歯の動揺と排膿を認め、第1小臼歯では歯根の破折を認めた。左側の第1小臼歯は根尖性歯周炎で咬合痛を認め、痛みで十分に咀嚼ができず。食事が苦痛とのことであった。左側臼歯部も欠損しており、咀嚼機能の低下が認められた。

上顎もインプラント補綴を行っており、きっちりと治していきたいとのことであった。下顎にインプラント治療を行うことで咀嚼機能の回復ができ、喜んで頂けた。

食事が楽しみになり、体重も増えて、「インプラントしてなんでも食べれるようになったら太っちゃいました。ダイエットしないと!」とおっしゃりながら嬉しそうでした。

STEP.02

LANDmarker(iCAT)の画像。インプラント体はできるだけ同じ埋入方向の方がドリリングしやすいが、この症例ではインプラント体の方向が骨と最終補綴を意識し適切に選択した。
サージカルガイドを使用することで、方向の違いに惑わされることなく正確に形成ができる。

STEP.03

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。これはパノラミック断面のレイサム画像。
後述するが、左側第2小臼歯部#35は埋入を見送ることとなり、右側臼歯部2本、左側臼歯部2本毎(#46,#44,#34,#36)4本を埋入した。

STEP.04

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。
右側第1小臼歯部(#44)では抜歯窩での明らかな骨の回復は未だみられない。抜歯窩のその後の変化を予測してできるだけ骨の多い位置を選んだ。

STEP.05

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。35番部。
35番部は骨欠損の状況が大きいのが分かる。埋入計画を立てたものの、手術時に目視でも骨がなければ埋入を見送ることとし事前にその旨を説明した。

STEP.06

LANDmarker(iCAT)による埋入シミュレーション画像。36番部。
下顎管までの距離が近く、長さ6mmのインプラントを選択した。サージカルガイドで正確に埋入できるようになったが、下顎管との距離をギリギリにするなどリスクの高いことはせず余裕を持った計画とする。

第2小臼歯部の骨欠損を含めて、垂直的な骨造成を考えるという選択もあるが、噛めるようになることが重要であり、患者さんと骨造成も含めて予知性、期間、その他もろもろのことを話しして治療方針をシミュレーションし決定することが重要である。骨造成、GBRなどを行うのであれば、どのような手術なのかを写真などでもお見せして行うかどうかを相談するのがよいと考える。

STEP.07

的心ガイド(iCAT)を装着した所見、ガイドを安定させるために抜歯する予定の第3大臼歯などもインプラント埋入までは温存する。

STEP.08

右側は、FINESIA Bone Level HA Tapered type(京セラ) 直径4.2/長さ10mm(#46)、直径3.4/長さ10mm(#44) の2本埋入する計画とした。サーキュレーションメスは的心ガイドにドリルキーを入れ、直径3.4で行った。このことにより可動粘膜までの固有歯肉の幅が確保できる。

STEP.09

サーキュレーションメスによって、固有歯肉のインプラント埋入部位に粘膜の開窓を行った。可動粘膜までの固有歯肉の幅が確保できている。

STEP.10

的心パイロットドリル(京セラ)挿入時。ストッパーまで確実にドリリングすることでインプラントの深さは適切なものになる。

STEP.11

#46部(埋入サイズ直径4.2mm/長さ10mm)。#44部(埋入サイズ直径3.4mm/長さ10mm)にインプラント埋入窩形成後、インプラントの埋入を行う。インプラント体がガイドに誘導されながら適切な位置・方向で埋入されているのがわかる。ストッパーまで確実に入れることで計画通りの埋入深度を得ることができる。

STEP.12

左側は、FINESIA Bone Level HA Tapered type(京セラ) 直径3.4/長さ12mm(#34)、直径4.7/長さ6mm(#36) の2本埋入する計画とした。歯槽提の幅がなく、メスにて切開してインプラント体の周囲に固有歯肉を確保するように切開、粘膜骨膜弁の作成を行った。抜歯窩が観察できる。

STEP.13

的心ガイド(iCAT)を用い、 的心パイロットドリル step1 直径3.7mm(京セラ)にてドリリングを行っている。

STEP.14

#36部にインプラント埋入窩形成後、インプラントの埋入を行う。(埋入サイズ直径4.7mm/長さ6mm)

#35部は骨の吸収が著しく、埋入により初期固定が得られないと判断し、ブリッジタイプとした。このことは可能性として患者さんに伝えており、予測範囲内であった。

#34部にインプラント埋入窩形成後、インプラントの埋入を行う。(埋入サイズ直径3.4mm/長さ12mm)インプラント体がガイドに誘導されながら適切な位置・方向で埋入されているのがわかる。ストッパーまで確実に入れることで計画通りの埋入深度を得ることができる。

STEP.15

インプラント埋入後の所見。#35に骨欠損を認める。

STEP.16

インプラント埋入後の所見。#35の骨欠損部と、#34部の若干の頬側の骨不足に対して自家骨の粉砕骨を補填した。

STEP.17

両側下顎臼歯部に埋入を行い、ヒーリングアバットメントを付けた口腔内所見。出血などはほとんどない。

手術内容:#46,44,34,36 インプラント埋入術
埋入トルク30N/cm(#46),20N/cm(#44), 35N/cm(#34), 30N/cm(#36)
麻酔:笑気鎮静・モニター下
局所麻酔:2%キシロカイン(1/80,000Epi) 3.6ml
手術時間:32分
STEP.18

予定された部位に埋入されている。印象採得時の確認Dental X-P

STEP.19

最終補綴物装着時の口腔内所見。
治療後噛めるようになったと喜んでいただけた。

STEP.20

最終補綴物装着時の口腔内所見。
術後は良く噛めて機能面も十分に回復でき、患者さん自身も非常に喜ばれていました。重度の歯周病で歯を失ったことから、十分にメンテナンスを含め管理していく必要があると思われる。

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