サイナスリフトにて骨造成した症例

サイナスリフト(上顎洞挙上術)症例解説

骨不足で骨造成したサイナスリフト症例におけるインプラント治療の注意点や特徴をDr.新谷悟が解説します。

診断時において
  • 明記しておきたいのは、ほぼすべての症例で一回法によるインプラント埋入同時手術が可能であるということである。さらに、2mm以上の骨があれば1回法での手術も可能である。1回法の利点としては、インプラント体の骨へのインテグレ-ションをヒ-リングアバットメントを通して確認できることである。このことを前提に診断したい
  • CTならびに理想的な埋入位置から骨の高径や幅など残存骨の形態、骨質などを十分に把握する。幅のある症例では、より直径の大きいインプラントを選択するが、万が一、ロスとした時にリカバ-できるように、最大径より1-2サイズ小さめのものを選択することも考慮する
  • サイナスリフトに際して上顎洞の側壁の開窓部位の大きさ、上後歯槽動静脈の走行をCTで把握して診断しておく。さらに洞底が平坦か傾斜しているか、隔壁があるかなどを近遠心的もしくは、頬口蓋的に観察して手術手技を想定する
手術時において
  • 初心者は、必ず熟練した外科医の指導下で10例以上行ってから、行う。術後の上顎洞炎やリカバリ-が出来ないものは行うべきではない
  • 切開線はインプラントの埋入部位を考慮して決定する、その時にサ-ジカルガイドは有用である
  • 切開、粘膜骨膜弁の剥離は、骨膜まで切開を加えること、骨面を擦るように剥離すること、雑布法を応用することなどはポイントである
  • 上顎洞の範囲が透けて見える症例では、開窓部位の決定は比較的容易であるが、側壁の骨が厚い場合に残存歯の歯根の位置や方向などを参考に決定する。実際に計測して行うことも有用である
  • 開窓にはピエゾサ-ジェリ-が応用されるべきであることは、言うまでもないが、過信せず、慎重に行わないとシュナイダ-膜を損傷することになる。剥離子でシュナイダ-膜を挙上する場合にも、骨面を擦るように愛護的に行う
  • 粘膜挙上後、インプラントのドリリングで損傷しない様に人工骨などで粘膜を上方に固定する工夫も大切である
  • サイナスリフトの人工骨に対する血流は内側である鼻腔側から供給さえるので内面を十分に剥離する
  • インプラント埋入トルクを鑑み、ヒ-リングアバットメントかワイドカバ-スクリュ-化を決定する。縫合は丁寧に行う

こういった点を留意したい。下記にわかりやすく補足資料を提示いたします。

補足資料.01
補足資料.02
目次
骨不足で骨造成したサイナスリフト症例
症例ケース03 (2017.11.16 - Data up)
右側第一、第二大臼歯部の欠損
(50歳代 男性)
STEP.01

他院でインプラント治療はできないと言われ、入れ歯を作るも不快感で装着せずにいた。食事の時に困ることと奥歯がないことがコンプレックスで困っていたとのこと。サイナスリフトをすれば、インプラント治療もできることを説明した。患者さんは、術後6か月でインプラント補綴により咀嚼機能の回復ができ、喜んで頂けた。

STEP.02

LANDmarker(iCAT)にてシミュレーションを実施した。ワックスアップの位置を、補綴主導のインプラントとしての問題もないことを確認している。

STEP.03

CT画像。LANDmarker(iCAT)にてサイナスリフトのシミュレーションも行った。

STEP.04

Landmark Guide(iCAT)の京セラ対応のカスタムガイドを用い、FINESIA的心サーキュレーションメス(京セラ)を軽く歯肉に押し当て、インプラント埋入部位を歯肉粘膜に印記させる。このことで切開線を適切に設定できる。

STEP.05

サーキュレーションメスにおける歯槽提粘膜へのインプラント埋入位置の印記。可動粘膜に一部、かかっているがサイナスリフトの切開を行うことから、口蓋側の位置に切開線を持ってくれば固有歯肉がインプラント周囲に存在することになる。

STEP.06

サイナスリフトのための切開を行っている、メスによる切開の始まりは必ず可動粘膜に置き、骨膜を切り骨まできっちりと切開することが大切である。

歯槽提の切開では、先ほどのインプラント埋入位置の口蓋側を通る切開を行う。最終的にインプラント周囲に固有歯肉を確保する為の切開を行うことが重要になる。

STEP.07

粘膜骨膜剥離子による軟膜骨膜弁の作成。骨をこすぐように起こすことで容易に骨膜弁を剥離することができる剥離子を骨の方向に向けるのが正しい。粘膜側に向けるのは明らかに誤り。

STEP.08

粘膜骨膜弁の作成と骨面の露出。この場合にガーゼを使って雑布法を用いると止血にも役立ち、骨面を容易に剥離できる。口腔外科的には基本的な手技であるのでガーゼによる雑布法の応用も習得して頂きたい技術の一つである。

STEP.09

上顎洞の側壁の骨面が剥離されている。出血がほとんどないことに注目頂きたい。

STEP.10

ピエゾサージェリー(メクトロン)による上顎洞側壁に対する骨窓の形成。キャビテーションによる霧状の水泡が観察できる。このキャビテーションにより術野が広がる効果もある。このような場合にミネソタ式の鈎が術野の展開と軟組織の保護に役立つ。

STEP.11

上顎洞側壁の窓開け

STEP.12

シュナイダー膜(上顎洞粘膜)が観察される。

STEP.13

上顎洞側壁の骨窓形成後、その開窓骨を上顎洞粘膜とともに洞内に織り込んでサイナスリフトの上端を骨とするためにサイナスリフト専用の剥離子で挙上していく。洞粘膜を傷つけないためには骨をこすぐように、粘膜を骨面から剥離していくことが重要になる。

STEP.14

挙上した洞粘膜と上顎洞の側壁の骨で作成したサイナスリフトによる天井部分の骨がインプラント埋入のドリルで傷つけないように、スポンジ状の人工骨であるリフィット(京セラ)を挿入して粘膜を上方でささえる柱とする。これによりドリリング時の洞粘膜の損傷を回避することができる。

STEP.15

上顎洞の中の様子も観察しながらの埋入ではあるが、洞粘膜は上方に十分挙上されスポンジ状の人工骨で固定されているために安全に埋入が行える。

STEP.16

インプラント体が埋入されたところ洞とインプラント体との関係が良くわかると思われる。埋入トルクはいずれも15N/cmであった。

STEP.17

サイナスリフトにはアローボーンβ 1000μm~(ブレーンベース)を用いる。気孔率が高く優れた骨補填材と考える。鼻腔側からの血流も考え、インプラントを埋入する前に鼻腔側にも骨補填を行うことが重要となる。

STEP.18

骨窓部にはコーケンティッシュガイド(吸収性メンブレン)を置き、骨補填材の溢出を防ぐこととする。骨膜が存在すればメンブレンを置く必要はないとの考えもあるが、サイナスリフトでの骨への血流はあくまで、鼻腔側からがメインであると考えるため骨膜と人工骨との直接的な相互関係を考えるとメンブレンを置いたほうが良いのではないかと考えている。

STEP.19

ヒーリングアバットメント装着の所見。

STEP.20

縫合後の所見。縫合糸は感染防止の観点からナイロン糸を使用している。絹糸は、感染防止の観点から好ましくないが、ゴアテックスの糸を用いる必要はないと考える。

手術内容:#17, #16 サイナスリフト同時インプラント埋入術
トルク:15N/cm (#17), 20N/cm (#16)
麻酔:静脈鎮静・モニター下
局所麻酔2%キシロカイン(1/80,000Epi) 7.2ml
手術時間:40分(下顎のインプラント埋入を含めて1時間15分)
STEP.21

埋入後、パノラマX-Pにて状況の確認を行った。予定された部位に埋入されている。

STEP.22

最終補綴物装着時の確認Dental X-P

STEP.23

最終補綴物装着時の口腔内所見

サイナスリフト症例ではあるが、清掃性を考えて単独歯とした。このような症例でよく連結する場合があるが、インプラント周囲炎などの症状が万が一、生じた場合に、気づいたときには2本とも失うこともあるため、単独歯にすることが長期間を考えると患者さんのためになる。そのことは患者さんにも十分にお伝えすることも大切である。

STEP.24

最終補綴物装着時の口腔内所見

他院では、骨がなく、インプラントはできないといわれたことで患者自体が非常にコンプレックスに近いものを感じておられました。「骨がないからインプラントができない」との一言が、患者さんにとっては自分はほかの人と違って・・・と考えるきっかけにもなる。東洋人は上顎洞が発達していること。サイナスリフト自体も経験豊富な治療医にとっては安全な治療ということを理解していただくことも大切であると思われた。

術後は良く噛めて機能面も十分に回復でき、患者さん自身も非常に喜ばれていました。他の不良補綴物や対側のインプラント治療も今後、行っていきたいとのことで、ともに【よりよい】口腔内を作っていきましょうとお互いにお話しをしています。サイナスリフトは、安易に初心者がチャレンジするものではないことから、そのような症例は専門医に任せることも重要かと思います。

症例ケース02 (2017.11.07 - Data up)
左側上顎第1大臼歯部欠損
(30歳代 女性)
STEP.01

他院でインプラント治療はできないと言われ、ブリッジは、臨在歯を削るので嫌だということで、当クリニックに来院した。食事の時に左側で噛めないと困っていた。サイナスリフトをすれば、インプラント治療もできることを説明した。

患者さんは、術後6か月でインプラント補綴により咀嚼機能の回復ができ、喜んで頂けた。

STEP.02

LANDmarker(iCAT)にてシミュレーションを実施した。
ワックスアップを取り込み補綴主導に問題ないことを確認した。

STEP.03

埋入部位のCT画像。既存骨の厚みが薄くソケットリフトでは骨造成が難しいことが分かる。
※青色部分は骨造成のシミュレーション。

STEP.04

Landmark Guide マルチガイド(iCAT)を装着し、2mmのドリルで、インプラント埋入部位を歯肉に印記する。

STEP.05

2mmのドリルで、印記したインプラント埋入部位を参考に切開を加える。骨までしっかりと切開することが大切である。

STEP.06

粘膜骨膜剥離子による軟膜骨膜弁の作成後、ピエゾサージェリー(メクトロン)による上顎洞側壁に対する骨窓の作成。キャビテーションによる霧状水が観察できる。このキャビテーションにより術野が洗浄される効果もある。

STEP.07

上顎洞側壁の骨窓形成後の所見。開窓骨と周囲に上顎洞粘膜(シュナイダー膜)が観察できる。

上顎洞側壁の骨窓形成後、その開窓骨を上顎洞粘膜とともに洞内に織り込んでサイナスリフトの上端を骨とするためにサイナスリフト専用の剥離子で挙上していく。洞粘膜を傷つけないためには骨を擦るように、粘膜を骨面から剥離していくことが重要になる。

STEP.08

サイナスリフト専用の剥離子で挙上していく。洞粘膜を傷つけないようにさらに剥離を進める。なれると簡単な手技だが、粘膜の損傷に十分気を付けることが大切である。

STEP.09

挙上した洞粘膜と上顎洞の側壁の骨で作成したサイナスリフトによる天井部分の骨がインプラント埋入のドリルで傷つけないように、コラーゲンHA複合体でスポンジ状の人工骨であるリフィット(京セラ)を挿入して粘膜を上方でささえる柱とする。

STEP.10

マルチガイドに沿って2mmならびに3mmのドリルでドリリングを行っている所見。スポンジ状の人工骨であるリフィット(京セラ)で骨片(上顎洞側壁)と粘膜が上方に固定されているため、ドリリング時の洞粘膜の損傷を回避することができる。

STEP.11

3mmのSurgical Drill(iCAT)でドリリングした後、そのインプラント形成窩を広げる形でFINESIA用ファイナルドリル 直径3.7mm用(京セラ)で上顎洞底の骨を形成する。

FINESIA用ファイナルドリル 直径4.7mm用(京セラ)でインプラント形成窩を広げる。

STEP.12

インプラントの埋入を行っている所見。インプラントタイプ及び埋入サイズ:FINESIA HA Tapered type 直径4.7mm/長さ12mm(京セラ)である。

直視下での埋入であり、適切な深さでの埋入が可能になる。頬側の骨が吸収しているが、一部人工骨を補填する計画である。

STEP.13

インプラント体が埋入された後、アローボーンβ 1000μm~(ブレーンベース)を用いて骨補填を行っている。気孔率が高く優れた骨補填材であり、アパセラム-AX(京セラ)も混合している。

鼻腔側からの血流も考え、インプラントを埋入する前に鼻腔側にも骨補填を行うことが重要となる。

STEP.14

インプラント体が30N/cmと良好な埋入トルクを得ることができたため、1回法として4mmのヒーリングアバットメントを装着した。

STEP.15

頬側の骨が一部十分ではないと判断し、アローボーンβ 250μm~1000μm(ブレーンベース)とアパセラム-AX(京セラ)を用いて骨補填を行っている。インプラント体はほぼ骨内に入っているがあつみを確保することでより、確実なインプラント埋入となる。

STEP.16

サイナス部には1000μm~のサイズを頬側の骨補填部には250μm~1000μmの細かい骨を発補填している。

STEP.17

縫合後の所見。縫合糸は感染防止の観点からナイロン糸を使用している。

手術内容:左側上顎第1大臼歯(#26)
サイナスリフト同時インプラント埋入術
トルク:30N/cm (#26)
麻酔:静脈鎮静・モニター下
局所麻酔2%キシロカイン(1/80,000Epi) 5.4ml
手術時間:32分
STEP.18

最終補綴物装着時の確認パノラマ X-P。予定された部位に埋入されている。

STEP.19

最終補綴物装着時の口腔内所見

スクリューリテインの補綴としている。第1大臼歯は、咀嚼機能の要でもあり、その機能回復は重要である。サイナスリフトは十分な経験と確実な方法で行うことで、十分に機能できるインプラント補綴が可能である。

STEP.20

最終補綴物装着時の口腔内所見

他院で、骨がなくインプラントはできないといわれたが、骨造成という方法があるということを調べて、当クリニックを訪れ、インプラント治療を行い、術後は良く噛めて機能面も十分に回復でき、患者さんに喜んでいただけた。メンテナンスを含めてしっかりと口腔内の管理をするようにお話ししている。

症例ケース01 (2017.10.17 - Data up)
左側第2小臼歯、第1,2大臼歯部の歯牙破折、辺縁性歯周病ならびに根尖性歯周病症例
(60歳代 女性)
STEP.01

インプラント治療には上顎洞底までの骨厚みが薄く骨造成が必要な状態。抜歯後待機埋入を計画した。

歯がぐらぐらで、他院で抜歯後のことを相談したところ、入れ歯しかできないといわれて、インプラント治療ができないかと当クリニックを受診。両側の上下臼歯はほとんど温存できないことをお話しし、噛めるところは残しながらインプラント治療を受けたいとのことで、一か所ずつゆっくりと行うこととした。左側で噛めるうちに右側の上顎を抜歯し、抜歯から8か月、インプラント手術から6か月で上部構造が入り、インプラント補綴により咀嚼機能の回復ができ、喜んで頂けた。

STEP.02

CT画像。骨の厚みがほとんどなく、また洞底が凸凹している。
サイナスリフトによる骨補填に加え、プラットフォーム側にも骨造成が必要であることが分かる。

STEP.03

LANDmarker(iCAT)にてシミュレーションを実施した。
ワックスアップをデータに取り込みトップダウントリートメントに問題がないことを確認。

STEP.04

LANDmarker マルチガイド(iCAT)を用いた。

STEP.05

粘膜骨膜弁を作成しピエゾサージェリー(メクトロン社製)を用いて上顎洞の側壁に開窓を行っている。

STEP.06

上顎洞側壁の骨窓形成後、その開窓骨をソケット用の鋭匙で、上顎洞粘膜とともに洞内に織り込んでいく。洞粘膜を傷つけないためには骨を擦るように、粘膜を骨面から剥離していくことが重要になる。

STEP.07

上顎洞の粘膜と側壁の骨が挙上されているのがわかる。十分に挙上してドリリングの時に粘膜などを傷つけないようにすることが重要である。

STEP.08

骨片(上顎洞側壁)と粘膜がスポンジ状の人工骨リフィット(京セラ)により、上方にある程度固定されているのでドリリングを容易に行える。
Surgical Drill(iCAT)で2mmのドリリングを行っている。洞底を突き抜けるように骨をドリリングする。

STEP.09

開窓部とドリリングが終了した所見。骨片(上顎洞側壁)とドリリングにより空いた穴が観察できる。3本分のサイナスリフトであり、真ん中の1本は骨の厚みが1mmであることからある程度の骨窓を開けないといけない症例である。

STEP.10

インプラントの埋入を行う前にインプラント体の埋入位置よりも鼻腔側に人工骨の填入を行っている。人工骨の填入により、上顎洞の粘膜は上方に保たれ、インプラント体の埋入で傷つける可能性が低くなる。

STEP.11

POI EXインプラント(京セラ) HA Tapered Bone level (カラーM) 埋入サイズ:直径4.2mm/長さ10mmを#25部位に埋入している。この時点ではガイドを用いたドリリングの後にフリーハンドで埋入を行っており、計画と若干のずれを生じる。現在の形になるまでの過渡期の症例である。

POI EXインプラント(京セラ)HA Tapered Bone level (カラーM) 埋入サイズ:直径4.7mm/長さ10mmを#27部位に埋入している。
#26部位にはすでにHA Tapered Bone level (カラーM) 埋入サイズ:直径4.2mm/長さ10mmが埋入されている。上顎洞の厚みがないことから、#15,17は1回法であるが、#26では2回法を選択している。上顎洞への脱落を防ぐためインプラント径より1mm大きいワイドカバーを装着している。この時点ではガイドを用いたドリリングの後にフリーハンドで埋入を行っており、計画と若干のずれを生じる。現在の形になるまでの過渡期の症例である。

STEP.12

インプラント体が埋入された所見。人工骨により頬側骨の補填も行っている。埋入トルクは#25で35N/cm, #26で10N/cm,#27で20N/cmであった。
人工骨はアパセラム-AX(京セラ)とアローボーンβ 250μmm~1000μm(ブレーンベース)を混合し使用した。

STEP.13

骨窓部にはコーケンティッシュガイド(吸収性メンブレン)(KOKEN)を置き、骨補填材の溢出を防ぐこととした。骨膜が存在すればメンブレンを置く必要はないとの考えもあるが、サイナスリフトでの骨への血流はあくまで、鼻腔側からがメインであると考えるため骨膜と人工骨との直接的な相互関係を考えるとメンブレンを置いたほうが良いのではないかと考えている。

STEP.14

縫合後の所見。縫合糸は感染防止の観点からナイロン糸を使用している。#25,#27は1回法、#26は2回法とした。

手術内容 #25,#26,#27 サイナスリフト同時インプラント埋入術
トルク 35N/cm (#15), 10N/cm (#26),20n/cm(#27)
麻酔:静脈鎮静・モニター下
局所麻酔2%キシロカイン(1/80,000Epi) 9.0ml
手術時間:56分
STEP.15

埋入後、パノラマX-Pにて状況の確認を行った。ほぼ予定された部位に埋入されているが、埋入をフリーハンドで行ったことで若干のずれを生じているかもしれない。直視下でワイドカバーは骨面にフィットしていた。

STEP.16

最終補綴物装着時の確認Dental X-P

STEP.17

最終補綴物装着時の口腔内所見

サイナスリフト症例ではあるが、清掃性を考えて単独歯とした。このような症例でよく連結する場合があるが、インプラント周囲炎などの症状が万が一、生じた場合に、気づいたときには3本とも失うこともあるため、単独歯にすることが長期間を考えると患者さんのためになる。そのことは患者さんにも十分にお伝えすることも大切である。

STEP.18

最終補綴物装着時の口腔内所見

サイナスリフトを単独に行い、その後骨ができてからインプラント埋入手術を選択する術者も多いが、慎重に行えばワイドカバーなどを使うことで治療期間の短縮が可能となる。患者さんにとってはやはり、安全であれば早く、上部構造を入れて噛めるようにすることが重要である。その点では、同時埋入を積極的に行うことは良いと思うが、未熟な術者がサイナスリフト自体をするべきではないということを明記したい。
術後は良く噛めて機能面も十分に回復でき、患者さん自身も非常に喜ばれていました。他の不良補綴物や対側のインプラント治療も今後、行っていきたいとのことで、良かったと思っている。

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